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日前,海南省医疗保障局发布《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》(以下简称《办法》),进一步加强定点医疗机构管理,规范医疗保障协议医师医药服务行为,促进医疗保障基金合理使用,维护医疗保障基金安全。该《办法》自2023年1月1日起施行。

 

对全省协议医师进行管理

 

该《办法》所称协议医师,是指具有医师执业证书(包括助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书,在定点医疗机构执业,通过登记备案取得医保医师代码,签订服务协议的医务人员。

 

《办法》规定,省级医疗保障行政部门负责制定协议医师管理制度,对全省协议医师管理进行监督。各市县医疗保障行政部门负责对辖区内协议医师管理进行监督。省级医疗保障经办机构负责指导各市县医疗保障经办机构开展协议医师管理、建设全省协议医师档案信息库、制定全省统一的服务协议、汇总全省协议医师管理情况等。各市县医疗保障经办机构负责辖区内协议医师管理。

 

定点医疗机构建立内部协议医师管理制度并组织实施;在医疗保障经办机构的委托下,与在其执业的医师签订服务协议;通过医保业务编码标准动态维护平台对协议医师进行动态维护;定期或不定期(每年至少一次)组织基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训;发现协议医师有违法违规行为的,及时上报所在地医疗保障行政部门和经办机构。

 

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务

 

《办法》规定,协议医师应具备下列条件:取得医师执业证书(包括助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书,在定点医疗机构执业,按规定登记备案取得医保医师代码;熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险政策,熟练掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定;近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为;新录用的执业医师(包括助理医师)、乡村医生、中医(专长)医师,需参加定点医疗机构组织的基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训,并经定点医疗机构内部考核合格。村卫生室由所属镇卫生院统一组织培训及考核。

 

此外,协议医师应自觉遵守基本医疗保险、大病保险、生育保险政策规定,履行服务协议,自愿接受各级医疗保障行政部门和经办机构的监督管理;核验参保人员的医保电子凭证等医疗保障凭证,确保人证相符,认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、规范、完整;按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

 

协议医师实行登记备案制度

 

对于符合条件的医师,所在定点医疗机构应通过医保业务编码标准动态维护平台录入医师信息,包括姓名、证件号码、执业定点医疗机构名称、医师执业证书编号、医师资格证书编码、执业类别、执业级别、执业范围等,进行登记备案,取得医保医师代码。

 

协议医师信息变更、离职、退休、返聘等,所在定点医疗机构应及时通过医保业务编码标准动态维护平台进行动态维护。

 

经卫生健康行政部门许可多点执业的医师,其所在的主要执业定点医疗机构和多点执业定点医疗机构应分别进行登记备案。

 

协议医师具有医保支付资格,为医疗保障参保人员提供合理、必要的医药服务所发生的费用,按照医保规定结算。未签订协议或已被中止、解除服务协议的医师提供的医药服务不得纳入医保结算。

 

推诿、拒诊参保人员将被记分

  

其中,协议医师有下列情形之一的,每次记1分:推诿、拒诊参保人员;除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;未按照规定核验医疗保障凭证,为违规使用医疗保障凭证就医或者购药的个人,进行医疗保障费用结算;门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、不完整。

 

该《办法》规定,协议医师一个记分周期内累计记分6-7分,由所在地医疗保障经办机构中止服务协议3个月;一个记分周期内累计记分8-11分,中止服务协议6个月;一个记分周期内累计记分12分及以上,中止服务协议12个月。

来源:新海南客户端